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申请人:                 时间:               登记号: 
工伤职工姓名
 
性别
 
出生年月日
 
照片
身份证号 码
 
工种
(职业)
 
工伤认定结论编号
 
工伤发生时间
 
工伤伤害部位
 
家庭
住址
 
邮政
编码
 
联系电话
 
用人
单位
 
单位通信地址
 
邮政
编码
 
单位联系人
 
联系电话
 
申请鉴定内容:
1、劳动功能障碍程度鉴定       □初次        □复查
2、生活自理障碍鉴定           □初次        □复查
注:1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2、申请人为用人单位(经办机构),须在申请人处加盖单位公章。
3、登记号由受理的劳动能力鉴定委员会填写。
4、因职业病申请鉴定的,工伤发生时间栏填写职业病诊断时间。
5、须申请鉴定的项目,请在该项目的名称后的□中打√。
6、申请鉴定应提交下列资料的原件及复印件:
(1)、工伤认定结论、工伤医疗病历、检查化验单等有关资料以及身份证;
(2)、复查鉴定的,应提交上一次有效的鉴定结论。
7、鉴定受理地点:六安市医保中心工伤保险科   电话:3376073    3376081
 
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